घातक मेलेनोमा

परिभाषा

घातक मेलेनोमा एक घातक त्वचा ट्यूमर है जो सभी त्वचा ट्यूमर के मेटास्टेसिस की उच्चतम दर को दर्शाता है और सभी त्वचा ट्यूमर से जुड़ी 90% से अधिक मौतों के लिए जिम्मेदार है।

नैदानिक ​​और हिस्टोलॉजिकली, मुख्य रूप से चार प्रकार के मेलेनोमा हैं:

  • लेंटिगो मालिग्नो मेलेनोमा, लगभग 10%
  • सतही प्रसार मेलेनोमा, लगभग 60%
  • गांठदार मेलेनोमा, लगभग 20%
  • एक्रोलेंटिग्निनस मेलेनोमा, लगभग 5%।

अन्य दुर्लभ हिस्टोलॉजिकल वेरिएंट भी हैं, जैसे कि डेस्मोप्लास्टिक मेलानोमा और नेवॉइड मेलेनोमा।

महामारी विज्ञान

जर्मनी में घातक मेलेनोमा की घटना प्रति वर्ष प्रति 100,000 निवासियों पर लगभग 19 मामले हैं। दुनिया भर में उच्चतम घटनाएं दर उत्तरी इक्वेटोरियल क्षेत्रों जैसे क्वींसलैंड और ऑस्ट्रेलिया (प्रति वर्ष 60 मामलों / 100,000 निवासियों) में पाई जाती हैं। हाल के वर्षों में अवकाश के व्यवहार में बदलाव से मेलेनोमा की घटनाओं में तेजी से वृद्धि हुई है। यह मुख्य रूप से फेयर-स्किन वाले लोगों को प्रभावित करता है (फिट्ज़पैट्रिक के अनुसार त्वचा प्रकार I और II) उम्र के साथ बीमारी की घटना बढ़ जाती है।

का कारण बनता है

गंभीर सनबर्न की संख्या के साथ मेलेनोमा का खतरा बढ़ जाता है। यह विशेष रूप से बचपन के धूप की कालिमा के लिए सच है। पूर्व स्वस्थ त्वचा पर पूर्ववर्ती घावों (जैसे लेंटिगो मालिग्ना, एटिपिकल नेवस सेल नेवी) से एक तिहाई घातक मेलानोमा उत्पन्न होते हैं।

एक घातक मेलेनोमा के विकास के लिए निम्नलिखित जोखिम कारक दूसरों में हैं:

  • Fitzpatrick त्वचा प्रकार I और II
  • नेवस सेल नेवी की उच्च संख्या
  • यूवी विकिरण, विशेष रूप से धूप की कालिमा की संख्या
  • कीमोथेरेपी, विशेष रूप से यूवी-ए प्लस सोरेलन (PUVA) के साथ फोटोकैमोथेरेपी
  • अंग प्रत्यारोपण
  • पुरानी लिम्फोसाईटिक ल्यूकेमिया
  • गैर - हॉजकिन लिंफोमा
  • एचआईवी संक्रमण
  • सकारात्मक पारिवारिक इतिहास (मेलानोमा का 10%)।

इसके अलावा, बेसल सेल कार्सिनोमा और स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा के जोखिम के अलावा, xeroderma pigemntosum से पीड़ित रोगियों में घातक मेलेनोमा विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

रोगजनन

घातक मेलेनोमा का रोगजनन बहुत जटिल है और निर्णायक रूप से स्पष्ट नहीं किया गया है। वैज्ञानिक अध्ययन वर्तमान में कई सवालों की जांच कर रहे हैं। वहाँ कारकों की एक किस्म है कि synergistically घातक परिवर्तन और ट्यूमर प्रगति में योगदान करने के लिए दिखाई देते हैं। अध्ययन यूवी जोखिम और मेलेनोमा के विकास के बीच संबंधों का समर्थन करते हैं।

आणविक अध्ययनों से अब तक पता चला है कि मेलानोमा कुछ विकास कारकों जैसे कि बुनियादी फाइब्रोब्लास्ट ग्रोथ फैक्टर (bFGF / FGF-1) और अम्लीय फाइब्रोब्लास्ट वृद्धि कारक (FGF-1) का स्राव करता है, जो सेल सिग्नल को सक्रिय करते हैं और विभिन्न सिग्नलिंग पाथवे के माध्यम से एपोप्टोसिस को रोकते हैं।

इसके अलावा, एंजियोजेनेसिस, स्ट्रोमा का गठन और प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के मॉड्यूलेशन मेलेनोमा कोशिकाओं द्वारा विभिन्न विकास कारकों (जैसे 6, 8, 10, एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर [ईजीएफ], संवहनी मष्तिष्क विकास कारक [वीईजीएफ़]) के उत्पादन के कारण होता है। इसके अलावा, यह दिखाया जा सकता है कि विभिन्न प्रोटो-ऑन्कोजेन्स, जैसे रास में उत्परिवर्तन मेलेनोमा रोगजनन में शामिल हैं। बीआरएफ जीन में उत्परिवर्तन मेलेनोमा के विकास के लिए बहुत महत्वपूर्ण लगता है। मेलेनोमा के विकास में एक और महत्वपूर्ण कदम प्रतिलेखन कारकों का उत्परिवर्तन है, उदा सी-माइक।

ट्यूमर के विकास के लिए कोशिका चक्र का विनियमन महत्वपूर्ण महत्व है। मेलानोमा में, व्यक्तिगत कोशिका चक्र नियामकों का उत्परिवर्तन या सक्रियण, जैसे कई ट्यूमर सप्रेसर -1 (एमटीएस -1) और पी 16 दिखाया गया है। कोशिका चक्र को सक्रिय करने के अलावा, एपोप्टोसिस का निषेध मेलेनोमा के विकास के लिए महत्वपूर्ण है। उदाहरण के लिए, ट्यूमर के शमन जीन p53 में निष्क्रियता मेलेनोमा में संदिग्ध है। हालांकि, मेलेनोमा के विकास में p53 की भागीदारी जटिल है और वर्तमान अनुसंधान का विषय है। मेलेनोमा कोशिकाओं में, माइटोकॉन्ड्रियल सिग्नलिंग मार्ग में उच्च-एपोप्टोटिक कारकों के उच्च स्तर को दिखाना भी संभव था, जैसे कि Bcl-2।

लक्षण

घातक मेलेनोमा की उपस्थिति के लिए चेतावनी के लक्षणों में एक गहरे रंग की त्वचा का घाव, इज़ाफ़ा, रंग में बदलाव और मौजूदा नेवी की खुजली शामिल हो सकती है। अन्य संदिग्ध लक्षण त्वचा के घावों, पपड़ी के गठन, ओज़िंग या कटाव की उपस्थिति से सहज रक्तस्राव हैं। मेलानोमा अक्सर भूरे-लाल, त्वचा के काले घावों के लिए भूरे रंग के रूप में दिखाई देते हैं, लेकिन वर्णक-मुक्त भी हो सकते हैं।

संदिग्ध घावों के आकलन के लिए एबीसीडी नियम

संदिग्ध त्वचा के घावों का ABCD नियम के अनुसार चिकित्सकीय मूल्यांकन किया जाता है:

  • ए - असममितता: त्वचा के घाव की एक विषमता मेलेनोमा का सुझाव देती है
  • बी - सीमा: फजी सीमा मेलेनोमा का सुझाव देती है
  • सी - रंग: रंजकता की डिग्री बदलती, मल्टीकलर एक मेलेनोमा के लिए बोलते हैं
  • डी - गतिशीलता: समय के साथ घाव में परिवर्तन मेलेनोमा का सुझाव देता है।

निदान

रोगी के एनामनेसिस का पूरे शरीर के निरीक्षण के बाद दिखाई देता है जिसमें दृश्य श्लेष्म झिल्ली और लसीका नोड स्टेशनों का तालमेल शामिल है। फिर "घातक मेलेनोमा" का संदिग्ध निदान किया जाता है।

त्वचा का लैंस

रोगी की त्वचा की जांच में डर्माटोस्कोपी शामिल होना चाहिए। इस प्रक्रिया की मदद से, त्वचा के घावों को बढ़े हुए दिखाया जा सकता है। डिजिटल अनुक्रमिक डर्माटोस्कोपी का उपयोग करते हुए, पहली बार डर्मेटोस्कोपी में, असामान्य रूप से मूल्यांकन किए गए त्वचा के घावों को अल्पकालिक परिवर्तनों (1-3 महीने) के लिए फिर से जांच की जा सकती है।

फुल बॉडी फोटोग्राफी

उच्च जोखिम वाले रोगियों में मेलेनोमा के शुरुआती पता लगाने के लिए, पूर्ण-शरीर की फोटोग्राफी का उपयोग लागू दिशानिर्देशों के अनुसार किया जा सकता है।

Confocal लेजर स्कैनिंग माइक्रोस्कोपी

Confocal लेजर स्कैनिंग माइक्रोस्कोपी का उपयोग घातक मेलेनोमा और डिस्प्लास्टिक नेवी और अन्य रंजित घावों के बीच अंतर करने के लिए किया जा सकता है।

प्रसार निदान

प्रसार निदान को ट्यूमर के चरणों के अनुकूल होना चाहिए। IB से IIB तक के ट्यूमर चरणों में, एक लिम्फ नोड सोनोग्राफी और ट्यूमर मार्कर S100B का एक निर्धारण इंगित किया जाता है। यह दिखाया जा सकता है कि S100B स्तर रोगियों के अस्तित्व के साथ महत्वपूर्ण रूप से संबद्ध है।

चरण IIC / III से, खोपड़ी की एक एमआरआई, पूरे शरीर पीईटी / सीटी या, यदि यह संभव नहीं है, तो प्रसार का निदान करने के लिए एक एमआरआई परीक्षा भी की जानी चाहिए। इसके अलावा, LDH का निर्धारण ट्यूमर मार्कर के रूप में किया जाना चाहिए।

प्रहरी लिम्फ नोड्स

एक संतरी लिम्फ नोड बायोप्सी को 1 मिमी की मेलेनोमा ट्यूमर मोटाई से वर्तमान AWMF दिशानिर्देश के अनुसार किया जाना चाहिए, यहां तक ​​कि स्थानीय या दूर के मेटास्टेस की उपस्थिति के किसी भी संकेत के बिना। यदि जोखिम कारक हैं जैसे कि अल्सर और / या बढ़ी हुई माइटिक दर और / या उम्र <40 साल, एक छोटे ट्यूमर मोटाई (0.75-1 मिमी) वाले प्राथमिक ट्यूमर के लिए एक प्रहरी लिम्फ नोड बायोप्सी भी किया जाना चाहिए।

प्रहरी लिम्फ नोड परीक्षा नेवस या मेलेनोमा कोशिकाओं का पता लगाने के बारे में जानकारी प्रदान करता है, जिसमें मौजूद माइक्रोमीटरस्टैस का सबसे बड़ा व्यास और संभव प्रागैतिहासिक कारक जैसे कि लिम्फ नोड कैप्सूल में मेलेनोमा कोशिकाओं के आक्रमण या पेरिनोडैलल में मेलेनोमा कोशिकाओं या मेलेनोमा कोशिकाओं का आक्रमण भी शामिल है। लसीका वाहिकाओं। सेंटिनल लिम्फ नोड स्थिति (सकारात्मक या नकारात्मक) प्रभावित रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण रोगसूचक पैरामीटर है।

वर्गीकरण

असाध्य मेलेनोमा का वर्गीकरण एजेसीसी (अमेरिकी संयुक्त समिति कैंसर) के टीएनएम वर्गीकरण पर आधारित है। वर्तमान वर्गीकरण (2016/17) में ब्रेस्लो के अनुसार ट्यूमर की मोटाई और प्राथमिक ट्यूमर के अल्सर जैसे कारक शामिल हैं।

सबसे महत्वपूर्ण रोगनिरोधी कारक ब्रेसलो के अनुसार ट्यूमर की मोटाई है, जिसे स्ट्रेटम ग्रैनसोलम के शीर्ष से सबसे गहरे ट्यूमर सेल तक मापा जाता है। ट्यूमर की मोटाई लिम्फ नोड मेटास्टेस के विकास की संभावना के साथ संबंधित है।

इसके अलावा, नसों में प्राथमिक ट्यूमर (वी वर्गीकरण), लसीका वाहिकाओं (लिम्फैंगिओसिस मेलानोमाटोसा) (एल वर्गीकरण) और पेरेन्यूरल म्यान वृद्धि (पीएन वर्गीकरण) के आक्रमण जैसे कारक दर्ज किए जाने चाहिए।

चिकित्सा

वर्तमान में मान्य AWMF दिशानिर्देशों के अनुसार मेलेनोमा के उपचार के लिए विभिन्न चिकित्सा पद्धतियां नीचे सूचीबद्ध हैं।

सर्जिकल छांटना

यदि घातक मेलेनोमा को त्वचा के घाव का संदेह है, तो यह मुख्य रूप से ऊतकीय निदान की पुष्टि करने के लिए पूरी तरह से उत्तेजित होना चाहिए। जो सुरक्षा मार्जिन आवश्यक है वह ट्यूमर की प्राथमिक सीमा पर निर्भर करता है।
विशेष स्थितियों / स्थानीयकरणों में, उदाहरण के लिए चेहरे पर या एकर पर, जहां एक पूर्ण छांटना संभव नहीं हो सकता है, एक नमूना बायोप्सी या आंशिक छांटना रोगी के रोग के बिगड़ने के बिना कम सुरक्षा मार्जिन के साथ किया जा सकता है। सर्जिकल छांटना घातक मेलेनोमा के लिए एकमात्र उपचारात्मक चिकित्सा है।

लिम्फाडेन्टेक्टोमी

प्रासंगिक जल निकासी क्षेत्र के चिकित्सीय लिम्फ नोड विच्छेदन को इंगित किया जाता है जैसे ही लिम्फोजेनिक मेटास्टेसिस नैदानिक ​​रूप से सिद्ध हो गया है। यह साइटोलॉजिकल / हिस्टोलॉजिकल पुष्टिकरण, लिम्फ नोड सोनोग्राफी या सीटी, पीईटी / सीटी के माध्यम से मामला हो सकता है। इसके अलावा, अगर प्रहरी लिम्फ नोड सकारात्मक है, तो लिम्फ नोड विच्छेदन 0.1 मिमी के मेटास्टेसिस व्यास से पेश किया जाना चाहिए।

विकिरण

निष्क्रिय प्राथमिक ट्यूमर के मामले में जो आर 1 या आर 2 का प्रतिरोध किया जाता है, विकिरण को स्थानीय नियंत्रण के इरादे से इस्तेमाल किया जा सकता है। विकिरण को लेंटिगो मालिग्न मेलानोमा के लिए भी संकेत दिया गया है, जो सर्जिकल थेरेपी के लिए उपयुक्त नहीं हैं। पोस्टऑपरेटिव सहायक विकिरण को डेस्मोप्लास्टिक मेलानोमा के मामले में भी किया जाना चाहिए जिन्हें पर्याप्त सुरक्षा मार्जिन के साथ बचाया नहीं गया है। यह बेहतर स्थानीय ट्यूमर नियंत्रण को प्राप्त करने में सक्षम बनाता है।

सहायक थेरेपी

मेलेनोमा लिम्फ नोड स्टेशनों के ट्यूमर नियंत्रण में सुधार करने के लिए, सहायक विकिरण को वर्तमान दिशानिर्देश के अनुसार किया जाना चाहिए, यदि निम्न मानदंडों में से कम से कम एक मानदंड पूरा हो गया हो:

  • तीन प्रभावित लिम्फ नोड्स
  • कैप्सुलर सफलता
  • लिम्फ नोड मेटास्टेसिस> 3 सेमी
  • एक लिम्फोजेनिक रिलैप्स की उपस्थिति।

इसके अलावा, दवा आधारित सहायक चिकित्सा दृष्टिकोण का मूल्यांकन व्यक्तिगत रूप से किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ipilimumab या इंटरफेरॉन यहाँ प्रश्न में आते हैं। इन दवाओं के उपयोग को हमेशा सावधानीपूर्वक जांचना चाहिए, संभावित लाभ बनाम संभावित दुष्प्रभावों का वजन और जीवन की गुणवत्ता में कमी।

चिकित्सा चिकित्सा

ड्रग थेरेपी दृष्टिकोण के हिस्से के रूप में, जो मुख्य रूप से मेटास्टैटिक मेलेनोमा के चरण में उपयोग किए जाते हैं, जैसे प्रतिरक्षा जांचकर्ता अवरोधक (विशेष रूप से पीडी -1 एंटीबॉडी) और बीआरएफ़ (वेमुराफेनीब / डैब्रैफेनिब / एमईके इनहिबिटर (ट्रामेनिब, कोबिमिनिब)) का उपयोग किया जाता है। यदि ये बेहतर थेरेपी योजनाएं सवाल से बाहर हैं, तो मोनो-या पॉलीकेमोथेरेपी को वर्तमान दिशानिर्देश के अनुसार अप्रभावी मेटास्टेसिस के लिए पेश किया जा सकता है।

चिंता

अपनी चिकित्सा पूरी करने के बाद, मेलेनोमा रोगियों को नियमित रूप से ट्यूमर अनुवर्ती देखभाल में शामिल होना चाहिए। दिशानिर्देश (शारीरिक परीक्षा, लिम्फ नोड अल्ट्रासोनोग्राफी, प्रयोगशाला S100B निर्धारण और, यदि आवश्यक हो, आगे इमेजिंग प्रक्रियाओं) द्वारा अनुशंसित अंतराल और आवश्यक परीक्षाएं जोखिम के अनुसार अलग-अलग ट्यूमर चरण द्वारा निर्धारित की जाती हैं।

साइको-ऑन्कोलॉजी

मेलानोमा के रोगियों को प्रासंगिक नैदानिक ​​संकट विकसित होने का खतरा होता है, विशेष रूप से उनके जीवन की गुणवत्ता की हानि, भय के कारण। गाइडलाइन के अनुसार, उच्च जोखिम वाले रोगियों को मनो-ऑन्कोलॉजिकल देखभाल का लाभ लेने की संभावना के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

इस तरह का अनुभव

प्रारंभिक निदान में घातक मेलेनोमा का पूर्वानुमान उस चरण पर निर्भर करता है जिसमें रोग है, ब्रेस्लो के अनुसार ट्यूमर की मोटाई और अल्सर की उपस्थिति। मुख्य रूप से प्रतिकूल हैं, अन्य बातों के अलावा, पुरुष सेक्स, बड़ी उम्र और संवहनी आक्रमण की उपस्थिति। घातक मेलेनोमा सबसे आम मेटास्टेस के साथ त्वचा का ट्यूमर है। यह मुख्य रूप से फेफड़े, जिगर, मस्तिष्क, गुर्दे और हड्डियों को मेटास्टेसाइज करता है।

प्रैग्नेंसी इन-सीटू मेलानोमा के लिए सबसे अच्छा है जो अभी तक तहखाने की झिल्ली को नहीं तोड़ पाई है। कुल मिलाकर, घातक मेलेनोमा वाले सभी रोगियों की 5 साल की जीवित रहने की दर 80% से अधिक होने का अनुमान है।

प्रोफिलैक्सिस

घातक मेलेनोमा के प्राथमिक प्रोफिलैक्सिस के लिए सबसे महत्वपूर्ण उपायों में से एक तीव्र यूवी विकिरण से बचना है। इसमें टैनिंग सैलून का उपयोग भी शामिल है। सूर्य संरक्षण व्यक्तिगत उपायों के माध्यम से प्राप्त किया जा सकता है, उदाहरण के लिए सनस्क्रीन का उपयोग, लेकिन भौतिक उपायों (एक्सपोज़र, धूप का चश्मा, हेडगियर और भी वस्त्रों से बचने) के माध्यम से। सूरज की व्यापक सुरक्षा के मामले में, विटामिन डी के स्तर की जाँच की जानी चाहिए और, यदि आवश्यक हो, तो विटामिन डी को प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

माध्यमिक रोकथाम के माध्यम से, घातक मेलानोमा का प्रारंभिक अवस्था में ही पता लगाया जाना चाहिए ताकि मृत्यु दर, रुग्णता और इसके परिणामस्वरूप जीवन की गुणवत्ता में भी सुधार हो सके। इसमें प्रशिक्षित डॉक्टरों द्वारा पूर्ण शरीर निरीक्षण शामिल है। इसके अलावा, उनकी त्वचा की एक नियमित आत्म-जांच की जानी चाहिए, विशेष रूप से जोखिम वाले लोगों के लिए।

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