मधुमेह केटोएसिडोसिस में क्रिस्टल

पृष्ठभूमि

इंसुलिन थेरेपी के अलावा, डायबिटिक कीटोएसिडोसिस (डीकेए) के तीव्र उपचार में अंतःशिरा द्रव प्रशासन एक महत्वपूर्ण घटक है। खारा समाधान (0.9% सोडियम क्लोराइड) इस उद्देश्य के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला तरल है और वर्तमान नैदानिक ​​अभ्यास दिशानिर्देशों में डीकेए में वॉल्यूम प्रतिस्थापन के लिए प्राथमिक अनुशंसित समाधान है।

खारा (154 mmol / L) में क्लोराइड की सांद्रता मानव प्लाज्मा (94-111 mmol / L) की तुलना में अधिक है और हाइपरक्लोरेमिक चयापचय एसिडोसिस का कारण बन सकती है, खासकर जब बड़ी मात्रा में खारा समाधान प्रशासित होता है। हालांकि खारा जलसेक के नैदानिक ​​प्रभावों को पूरी तरह से समझा नहीं गया है, यह सुझाव देने के लिए बढ़ते सबूत हैं कि खारा गुर्दे की क्षति और गंभीर बीमारी से उबरने के जोखिम को बढ़ा सकता है, संभवतः चयापचय संबंधी एसिडोसिस के प्रेरण के कारण।

संतुलित क्रिस्टलोइड समाधान (पूरी तरह से इलेक्ट्रोलाइट समाधान), जैसे कि रिंगर के लैक्टेट और प्लाज्मा लिटे ए समाधान में मानव प्लाज्मा में उन लोगों के समान क्लोराइड सांद्रता होते हैं और चयापचय एसिडोसिस को प्रेरित नहीं करते हैं। इसलिए, खारा के बजाय एक संतुलित क्रिस्टलीय समाधान के साथ डीकेए का इलाज करने से तेजी से वसूली हो सकती है। डीकेए के उपचार के लिए संतुलित क्रिस्टलोइड समाधानों के उपयोग से जुड़े सैद्धांतिक जोखिम भी हैं, जैसे कि क्षारीयता और हाइपरकेलेमिया की घटना।

स्मार्ट मेड अध्ययन (आपातकालीन विभाग के परीक्षण में लैक्टेट रिंगर्स या प्लास्मलीट के खिलाफ नमकीन) में, वैज्ञानिकों ने गंभीर रूप से बीमार रोगियों में समग्र अंत बिंदु पर संतुलित क्रिस्टललॉइड के साथ द्रव चिकित्सा के एक अधिक अनुकूल प्रभाव (ऑड्स अनुपात [OR] 0.91) का अवलोकन किया। मृत्यु, नव शुरू की गई गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी या सलाइन समाधान 0.9% [1] की तुलना में लगातार गुर्दे की अपर्याप्तता (MAKE30)।

मेडिकल इंटेंसिव केयर यूनिट ट्रायल (SALt-ED) में आइसोटोनिक सॉल्यूशंस और मेजर एडवांस रीनल इवेंट्स ट्रायल में, कम घटना के साथ संतुलित क्रिस्टलोइड समाधानों के प्रशासन का उपयोग गैर-गंभीर रूप से बीमार रोगियों में किया गया था जिन्होंने आपातकालीन कक्ष में चिकित्सा उपचार प्राप्त किया था। MAKE30 (या 0.82) खारा 0.9% (या 0.82) के प्रशासन के रूप में [2]।

लक्ष्य की स्थापना

आसपास के वैज्ञानिक डॉ। अमेरिका के टेनेसी में नैशविले के वेंडरबिल्ट यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर में आपातकालीन चिकित्सा विभाग के वेस्ले सेल्फ ने इस परिकल्पना का परीक्षण किया कि वयस्क रोगियों में एक संतुलित क्रिस्टलोइड घोल का उपयोग करने से डीकेए को खारेपन की तुलना में अधिक जल्दी सामान्य किया जा सकता है। परिणाम हाल ही में JAMA नेटवर्क ओपन [3] जर्नल में प्रकाशित हुए थे।

क्रियाविधि

यह अध्ययन दो अध्ययनों सॉल्ट-ईडी और स्मार्ट-मेड में डीकेए के साथ वयस्कों के डेटा का एक उपसमूह विश्लेषण था। ये अध्ययन जनवरी 2016 और मार्च 2017 के बीच संयुक्त राज्य अमेरिका के एक शैक्षणिक चिकित्सा केंद्र में आयोजित किया गया था। ये कई क्रॉसओवर डिज़ाइन के साथ बड़े, व्यावहारिक, खुले, क्लस्टर-यादृच्छिक नैदानिक ​​अध्ययन थे, जिसमें 29,149 से अधिक रोगियों ने आपातकालीन विभाग (ED) में सघन क्रिस्टलोइड या खारा समाधान के साथ द्रव प्रतिस्थापन चिकित्सा प्राप्त की और गहन चिकित्सा इकाई (गहन देखभाल) में इकाई [आईसीयू] की तुलना की गई थी।

उपसमूह विश्लेषण में वयस्कों को शामिल किया गया था जिन्होंने डीकेए के साथ आपातकालीन कक्ष में प्रस्तुत किया, जिसे प्लाज्मा ग्लूकोज> 250 मिलीग्राम / डीएल, प्लाज्मा बाइकार्बोनेट mm18 mmol / l, और एक आयनों गैप> 10 mmol / l के रूप में परिभाषित किया गया। मरीजों को एक संतुलित क्रिस्टलोलिड घोल (उपचारित चिकित्सक के विवेक पर लैंगर या प्लाज्मा लिटे-ए सॉल्यूशन) या आपातकालीन कक्ष में द्रव प्रतिस्थापन के लिए खारा समाधान या एक ही क्लस्टर-रैंडमाइज़्ड मल्टीपल के अनुसार गहन देखभाल इकाई में प्राप्त होना चाहिए। क्रॉसओवर योजना।

प्राथमिक परिणाम अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के मानदंडों द्वारा परिभाषित आपातकालीन कमरे में प्रस्तुति और डीकेए के सामान्यीकरण के बीच का समय था। द्वितीयक परिणाम इंसुलिन के निरंतर जलसेक को शुरू करने और रोकने के बीच का समय था।

परिणाम

इस उपसमूह विश्लेषण में शामिल 172 वयस्कों में से 94 ने एक संतुलित क्रिस्टलीय समाधान प्राप्त किया था और 78 रोगियों ने खारा समाधान प्राप्त किया था। औसत आयु (अंतरवर्ती सीमा [IQR]) 29 (24-45) वर्ष थी। 90 मरीज (52.3%) महिलाएं थीं। आपातकालीन कक्ष और गहन देखभाल इकाई में प्रशासित आइसोटोनिक तरल पदार्थ का माध्य आयतन (IQR) 4,478 (3,000-6,372) मिलीलीटर था।

संचयी घटना विश्लेषण से पता चला है कि जिन रोगियों को संतुलित क्रिस्टलोइड घोल प्राप्त हुआ है, उन्होंने डीकेए को और अधिक तेज़ी से सामान्य किया (औसतन समय 13.0 घंटे; IQR 9.5-18.8 घंटे) उन रोगियों की तुलना में जिन्होंने खारा समाधान प्राप्त किया (औसतन समय 16% और सामान्यकरण के लिए; घंटे)। शोधकर्ताओं ने समायोजित खतरे का अनुपात (aHR) 1.68 (95% CI 1.18-2.38; P = 0.004) निर्धारित किया।

संचयी घटना विश्लेषण से यह भी पता चला है कि जिन रोगियों को संतुलित क्रिस्टलोइड घोल प्राप्त हुआ है, वे उन रोगियों की तुलना में तेजी से इंसुलिन जलसेक को रोक सकते हैं (औसतन 9.8 घंटे; IQR 5.1-17.0 घंटे), खारेपन वाले रोगियों की तुलना में (औसत 13.4 घंटे; IQR 11.0-17.2 घंटे) AHR 1.45 (95% CI 1.03-2.03; P = 0.03) था।

निष्कर्ष

दो क्लस्टर बेतरतीब नैदानिक ​​अध्ययन से डीकेए के साथ 172 वयस्कों के डेटा के उपसमूह विश्लेषण में, संतुलित क्रिस्टलोइड समाधान के साथ उपचार के परिणामस्वरूप खारा समाधान (13.0 बनाम 16.9 घंटे) की तुलना में डीकेए का काफी तेजी से सामान्यीकरण हुआ। शोधकर्ताओं की राय में, सॉल्यूशन के लिए प्राथमिकता में डीकेए के साथ वयस्कों के तीव्र उपचार में संतुलित क्रिस्टलीय समाधान का उपयोग किया जा सकता है।

संतुलित क्रिस्टलीय समाधान, लगभग चार घंटे की पूर्ण मंझला कमी और डीकेए के सामान्यीकरण और 20% से 30% के इंसुलिन जलसेक के विच्छेदन के समय में एक सापेक्ष कमी से जुड़े थे।

नैदानिक ​​अभ्यास के लिए वर्तमान दिशानिर्देश, इस आबादी में खारा और क्रिस्टलोइड समाधानों के बीच तुलना की कमी को देखते हुए, खारा को डीकेए में मात्रा विस्तार के लिए पसंद के तरल के रूप में सलाह देते हैं। अध्ययन के लेखक अपने उपसमूह विश्लेषण के परिणामों को सबूतों के योगदान के रूप में देखते हैं कि संतुलित क्रिस्टलोइड समाधान कई रोगियों के लिए वॉल्यूम प्रतिस्थापन के लिए बेहतर विकल्प का प्रतिनिधित्व करते हैं और विशेष रूप से डीकेए के साथ रोगियों के लिए फायदे हो सकते हैं।

अध्ययन के लेखकों ने अध्ययन की सीमाओं के रूप में अध्ययन के प्रारंभ में गैर-यादृच्छिक, राक्षसी अध्ययन डिजाइन, छोटे नमूना आकार और रोगी विशेषताओं में अंतर का उल्लेख किया है।

SaLt-ED और SMART-MED अध्ययनों को NCT02614040 और NCT02444988 नंबर के तहत ClinicalTrials.gov के साथ पंजीकृत किया गया है। वे वेंडरबिल्ट यूनिवर्सिटी द्वारा वित्त पोषित थे और नेशनल सेंटर फॉर एडवांस ट्रांसलेशनल साइंसेज (NCATS) और नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ (NIH) द्वारा समर्थित हैं।

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